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2013年教师资格证资料-云南省申请认定教师资格人员体检表

发布时间:2013-03-14

云南省申请认定教师资格人员体检表

                 姓名

年龄

性别

婚否

民族

  相片

籍贯

常住地址

联系电话

既往病史(本人如实填写)

裸 眼

视 力

矫 正

视 力

矫 正

度 数

医师意见

辩色力

眼病

签名

听  力

左耳          米

右耳              米

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

身  高

公分

体  重

      公斤

医师意见

签名

淋  巴

脊  柱

四  肢

关  节

皮  肤

颈  部

其它


营养状况

医师意见

签名

血  压

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其    它

妇科检查

签名

胸部透视

签名

化验检查(血项、两对半)

签名

体检结论

负责医师签字:          

体检医院

意    见

                                   

体检医院公章

                                     年     月    日